Министерство здравоохранения Украины опубликовало на своём сайте и презентовало Приказ «О диспансеризации населения» от 27.08.2010 № 728 [http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20100827_728.html]. Министр Зиновий Мытник заявил на брифинге 14 сентября, что МОЗ планирует ввести обязательный ежегодный медицинский осмотр граждан, начиная с 2011 г..
Обратим внимание, что по состоянию на 16 сентября данный Приказ не был зарегистрирован в Министерстве юстиции и, следовательно, не является действующим.
Как видно из комментариев, содержащихся в заявлении пресс-службы МОЗ [http://www.moz.gov.ua/ua/portal/pre_20100914_2.html], причиной разработки и принятия Приказа является неудовлетворительное состояние здоровья граждан Украины, а основная цель диспансеризации населения – это предотвращение развития заболеваний, проведение мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья, снижение уровня заболеваемости, инвалидности и смертности населения, увеличение активного долголетия. Данная цель, действительно, актуальна, особенно с учётом сложившейся ситуации в системе охраны здоровья. Средства, выделяемые на финансирование этого направления, велики. Однако…
Что ж, всегда найдётся хотя бы одно «НО». Беда в том, что в этом приказе таких «но» очень много, и касаются они, в основном, нарушений прав человека в сфере охраны здоровья. Остановимся на этом детальней.
Первое, на что необходимо обратить внимание – обязательные ежегодные медицинские осмотры граждан. То, что диспансеризация населения несет под собой именно «обязательный» и «всеобщий» характер, прямо вытекает из самого приказа. При этом пресс-служба МОЗ заявляет, что диспансеризация населения не является обязательной для граждан; что предусматривается лишь обязанность органов здравоохранения создать условия для прохождения диспансеризации всеми желающими; что принуждать граждан Украины к прохождению диспансеризации никто не собирается; что они сами должны быть заинтересованы в диспансеризации и найти время для ее прохождения. Однако подобную ситуацию мы наблюдали и до сих пор наблюдаем в отношении профилактических прививок. Сотрудники МОЗ также утверждали, что обязательность прививок необходимо рассматривать как обязанность государства создать условия для проведения вакцинации, но никак не обязанность для граждан прохождения поголовной вакцинации. На практике же это воплощается в массовые дискриминационные меры в виде отказов приёма непривитых детей в детские сады и школы.
Показательно, что о планах ввести дискриминационные меры и в случае отказов от диспансеризации речь ведётся уже сейчас, одновременно с риторикой о «добровольности» ежегодных осмотров. Так, заместитель председателя общественного совета при Минздраве Андрей Гук рассказал о том, какими методами планируется «стимулировать» население проходить медосмотры: «Например, люди, не прошедшие диспансеризацию, не смогут участвовать в программе реимбурсации, разработанной Минздравом. Эта программа предусматривает частичную компенсацию средств, потраченных на медикаменты отечественного производства, перечень которых будет установлен министерством» [http://kommersant.ua/doc.html?docId=1500417].
Более того: раздел 6 Приказа предусматривает, что стационарные учреждения охраны здоровья проводят диспансеризацию госпитализированных больных во время пребывания их в стационаре в соответствии с определенным объёмом, если она не была проведена до госпитализации в текущем календарном году. Из этого можно сделать элементарный вывод: хотя диспансеризация якобы «добровольная» и никого не принуждают ее проходить, но если гражданин попадает на стационарное лечение – ему придётся пройти ей в полном объеме.
Вспомним, однако, что Основы законодательства Украины об охране здоровья в ч. 2 ст. 9 определяют, что ограничение прав граждан в виде принудительного медицинского осмотра или принудительной госпитализации допускается только на основаниях и в порядке, предусмотренных законами Украины. Таким образом, обязать гражданина Украины пройти обязательный медосмотр может только тот или иной закон; ведомственным Приказом это не может быть сделано.
Далее. Приказ прямо прописывает территориальный принцип, по которому должна проходить диспансеризация, т.е. закрепление гражданина за определенным врачом согласно его месту жительства. Это положение нарушает п. «д» ст. 6 и ст. 38 ЗУ «Основы законодательства Украины об охране здоровья», а именно – ограничивает права на свободный выбор врача и лечебно-профилактического учреждения. Возникает вопрос: как проходить диспансеризацию человеку, который зарегистрирован на одной территориальной единице, а по объективным причинам проживает на другой? Сейчас такие проблемы возникают и без диспансеризации: гражданину Украины часто отказывают в медицинской помощи вне его места жительства (понимаемого как места паспортной регистрации); приходится прилагать усилия, чтобы добиться своего права, закрепленного статьёй 38 Основ. И связано это напрямую с тем, что финансирование учреждения охраны здоровья зависит от числа лиц, которые зарегистрированы (но могут фактически не проживать) на территории, обслуживаемой этим учреждением.
Данное нарушение прав, закреплённых действующим законодательством, представляется нам имеющим далеко идущие последствия. Можно предположить, что данный Приказ МОЗ – это один из каналов, через которые делается попытка вернуть разрешительный характер паспортной регистрации, фактически превратив его в «прописку». Как известно, аналогичный подход заложен и в проект более серьёзного правоустанавливающего документа – Налогового кодекса (предлагается повышать налоги для граждан, оплачивающих их по упрощенной системе, если они ведут хозяйственную деятельность не по месту государственной регистрации) [http://korrespondent.net/business/economics/1118552]. Подобные попытки ограничения базового права человека на свободу передвижения недопустимы.
Новым нормативным актом также предусмотрено, что при диспансеризации населения сохраняются периодические профилактические осмотры (проводятся в установленном порядке) отдельных групп населения (работников, занятых на тяжелых работах, работах с вредными и опасными условиями труда или таких, где есть необходимость в профессиональном отборе, работники пищевых, лечебно-профилактических, детских дошкольных и других учреждений) с одновременным обязательным проведением объёма обследований, предусмотренных данным приказом. Таким образом, возникает двойственная система, и отдельные категории граждан будут проходить медицинский осмотр дважды. Единственный выход из данной ситуации МОЗ видит в том, что при проведении ежегодной диспансеризации лиц, которые подлежат периодическим осмотрам, необходимо совместить сроки их проведения и расширить программу обследований, обязательную для всего населения, за счет специальных обследований и при участии врачей специалистов.
Также в Приказе указано, что будут созданы автоматизированные системы для организации и проведения профилактических медицинских осмотров. Основными заданиями при этом будет формирование базы данных, содержащей информацию о каждом пациенте по результатам осмотров участковыми врачами и врачами специалистами, в виде реестра населения, которое проходит диспансеризацию. И снова, только из заявлений МОЗ следует, что эта информация будет конфиденциальной и никакого нарушения прав пациентов не произойдет. Но из текста Приказа не видно, кто будет иметь право доступа к этой базе данных, как будет осуществляться процесс обмена информацией о состоянии здоровья гражданина между различными учреждениями охраны здоровья и будет ли эта информация действительно носить конфиденциальный характер.
Прежде всего, данное требование Приказа нарушает ст. 32 Конституции Украины в части недопущения собирания, хранения, использования и распространения конфиденциальной информации о лице без его согласия. Ч. 4 ст. 23 ЗУ «Об информации» также предусматривает, что запрещается собирание ведомостей о лице без его предварительного согласия, за исключением случаев, предусмотренных законом (т. е. Приказом такие отношения не могут регулироваться). Также возможны нарушения ст. 40 Основ законодательства Украины об охране здоровья» (гласящей, что медицинские работники и другие лица, которым в связи с исполнением профессиональных или служебных обязанностей стало известно о болезни, медицинском обследовании, осмотре и их результатах, не имеют права разглашать эти сведения) и ст. 286 Гражданского Кодекса Украины (физическое лицо имеет право на тайну о состоянии своего здоровья, факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, а также о сведениях, полученных при его медицинском обследовании).
Открытым остается и вопрос соотношения проведения диспансеризации и права на согласие на медицинское вмешательство. Приказ этого права не предусматривает – что является нарушением ст. 43 Основ законодательства Украины об охране здоровья: согласие объективно информированного дееспособного пациента необходимо для применения методов диагностики, профилактики и лечения. Ч. 3 ст. 284 Гражданского Кодекса Украины также требует, чтобы предоставление медицинской помощи физическому лицу, которое достигло четырнадцати лет, проводилось исключительно по его согласию.
Никаких указаний на платность или бесплатность диспансеризации для населения в тексте Приказа нет. Профилактические осмотры определенных групп населения проводятся платно, медицинская помощь в соответствии со ст. 49 Конституции Украины – бесплатная. Какой именно будет диспансеризация – платной или бесплатной, – ответить, исходя из Приказа, не предоставляется возможным.
Наконец, произойдет ли пересмотр норм нагрузки врачей? В очередной раз это остается непонятным. Как будет совмещаться проведение диспансеризации с лечебным процессом? Ни для кого не секрет, что в учреждениях охраны здоровья на данный момент – постоянные очереди, причём не только на прием к врачам, но и для проведения элементарных лабораторных исследований, что непосредственно влияет на качество и своевременность предоставления медицинской помощи. В новом Приказе не прописана процедура обеспечения эффективного прохождения диспансеризации гражданами.
Поэтому Приказ вызывает скептические оценки в медицинском сообществе. Начальник департамента здравоохранения г. Черкассы Олег Стадник заявил: «Цель [Приказа] хорошая – выявлять все возможные болезни на ранних этапах… но, одновременно, нет механизмов его воплощения в реальную жизнь». Заведующий отделением анестезиологии Киевской городской клинической больницы № 3, кандидат медицинских наук Роман Федосюк отмечает: «У большей части населения нет трудовых обязательств по прохождению медосмотра, как это было в СССР. В демократической стране обязать людей проходить диспансеризацию будет крайне сложно. Это возможно лишь посредством внедрения института семейного врача, который будет рекомендовать своим пациентам пройти медосмотр. Но в Украине институт семейного врача еще очень слабо развит» [http://kommersant.ua/doc.html?docId=1500417].
В связи с этим, несмотря на заявления МОЗ о том, что существующие профосмотры зачастую проводятся формально (фактически по установленной таксе покупается справки со штампами «здоров) и что необходимо применять юридические санкции за фальшивые документы о проведении диспансеризации [http://kommersant.ua/doc.html?docId=1500417], на практике принятие данного Приказа приведёт к созданию глобального «чёрного рынка» справок о якобы пройденных ежегодных медосмотрах. Эти фальшивые справки будут широко востребованы пациентами, желающими избежать мучительного стояния в очередях в переполненных коридорах поликлиник; в них будут активно заинтересованы и врачи, поскольку они, помимо финансовой выгоды, позволят облегчить резко возросшую в связи с введением диспансеризации профессиональную нагрузку.
Таким образом, Приказ МОЗ № 728 от 27.08.2010 «О диспансеризации населения» не предлагает системного подхода к решению проблемы, на достижение которого он якобы направлен, нарушает права человека и пациента и способен лишь ухудшить ситуация в украинской системе здравоохранения.